卒中后肩痛是腦卒中后最常見的并發癥之一，發病率高達30-80%[1-2]，卒中后肩痛不僅影響卒中患者的康復治療，增加住院康復時間及患者經濟負擔，而且有增加卒中患者的焦慮抑郁的風險。已有研究認為卒中后肩痛病因復雜，可能與關節囊粘連、患側上肢錯誤的拉拽、肩袖損傷、腱鞘炎、區域疼痛綜合征、中樞性痛經過敏等因素有關[3]，尋找一種多種治療兼顧的方法，有助于提高治療效果，并減少患者治療時間及經濟成本。泥灸兼有灸療、熱療、蠟療、中藥外敷等多種療效[4]，我們嘗試利用泥灸治療卒中后肩痛，取得了較好的療效，報道如下：

　　1.資料和方法

　　1.1一般資料

　　納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議頒布的《各類腦血管疾病的診斷要點》中缺血性及出血性腦卒中的診斷標準[5];②并經過頭顱CT或MRI影像學診斷的初次發病患者;③患側肩關節在活動時伴有輕度以上疼痛，視覺模擬評分(visual anlogue score，VAS)≥3分，伴或不伴靜息性疼痛。

　　排除標準：①有嚴重的心肺肝腎等內臟疾病者;②有惡性腫瘤患者;③卒中后認知障礙患者;④卒中后嚴重失語或構音障礙患者;⑤卒中后偏側肢體感覺障礙患者;⑥卒中前患者已有因肩周炎、頸椎病等引起的肩痛患者;⑦有中藥、蠟皮膚過敏者;⑧治療過程中脫落的患者。

　　按照納入及排除標準，我們選取2016年1月-2019年10月在南京醫科大學第二附屬醫院康復科住院卒中后肩痛患者，共60例患者納入研究，按照數字隨機法，將60例患者隨機分為治療組和對照組，治療過程中兩組均有2例脫落，實際完成治療者一共56例，兩組均為28例患者。治療組男14例，女14例，年齡為42～78歲，平均年齡為(61.47±6.28)歲，病程 0.5～5.6個月，平均病程(3.45±0.74)個月，左肩15例，右肩13例。對照組男13例，女15例;年齡為44～78歲，平均年齡為(62.46±6.43)歲，病程 0.6～5.9個月，平均病程(3.24±0.85)個月，左肩14例，右肩14例。兩組一般資料間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及患者家屬知曉本次研究并簽署知情同意書。

　　1.2治療方法

　　兩組患者均接受常規康復治療[6]，常規康復治療主要包括：①良肢位擺放：患者仰臥時，肩胛骨后墊實，避免肩胛骨下沉后縮;側臥時，保持肩胛骨前伸，肩關節前屈90度;坐位時，放置或固定在桌上、胸前，坐輪椅時用枕頭墊于肘部。②主動輔助運動：i.患者坐在高度適中的治療床邊，采用Bobath法握手并放置在Bobath球上，充分前伸軀干拉伸球體;ii.采用Bobath法握手，緩慢上抬上肢，肩前屈不超過90?;iii.輔助活動肩胛骨：治療師用手患側上肢盡量保持在外展外旋狀，避免疼痛，并將另一只手放于肩胛骨內緣下角處，向上、外、前活動肩胛骨;iv放松運動：治療后充分放松患側肩關節周圍肌肉。以上康復治療均在無明顯痛情況下進行，每天訓練2次，1次30分鐘，1周訓練6天，持續2周，共12天。治療組在此基礎上增加泥灸治療，采用鄭州愛博爾醫療設備有限公司生產的熱敷蠟泥塊(主要成分包括當歸、川芎、蘇木、血竭、莪術、延胡索、郁金、乳香、沒藥、五靈脂等)。主要操作方法：將盛有蠟泥的可微波爐加熱的鋼化玻璃器皿放置在微波爐中加熱3分鐘，取出蠟泥后用攪拌勺攪拌均勻，并用手指試溫，降溫至患者能接受的溫度后將蠟泥均勻涂抹在患者清潔后的肩關節周圍，厚約1cm，并用保鮮膜包裹45分鐘，45分鐘后取下蠟泥放回鋼化玻璃器皿中，將前面包裹用的保鮮膜繼續覆蓋2小時，1天1次，每周6天共2周。

　　1.3評價指標

　　兩組患者均在治療前后接受療效評價，所有療效評價均有同一位醫師完成，醫師不知患者入組情況。

　　1.3.1 視覺模擬評分(visual anlogue score，VAS)：采用VAS卡尺評分，卡尺上標有0-10數字，0分代表無痛，分值越高代表疼痛越劇烈，卡尺上面部疼痛表情可做參考。

　　1.3.2 Fugl-Meyer 運動功能評分量表上肢部分(upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA-UE)評價上肢運動功能，總分 66 分，分數越高，表示上肢運動功能越好。

　　1.3.3 肩關節被動活動度(Range of motion，ROM)，包括肩關節前屈、外展。

　　1.4統計學方法

　　采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差(x±s)表示;連續性變量兩組之間分析采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數變量采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2.結果

　　2.1經過12天的治療后，兩組患者VAS評分均較治療前有明顯的差異，差異有統計學意義(P<0.01)，治療組治療后VAS評分較對照組評分降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

　　表1兩組治療前后VAS評分比較

　　組別例數(n)治療前(分)治療后(分)tP

　　對照組285.68±1.363.68±1.255.290.00

　　治療組285.36±1.192.89±1.376.110.00

　　t0.982.38

　　P0.340.03

　　2.2經過12天的治療后，兩組患者FMA-UE評分較治療前均有明顯提高，提高有統計學意義(P<0.01)，治療組治療后FMA-UE評分較對照組評分提高更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

　　表2兩組治療前后FMA-UE評分比較

　　組別例數(n)治療前(分)治療后(分)tP

　　對照組2819.79±4.9328.29±3.81-8.700.00

　　治療組2818.96±5.4739.25±6.69-16.730.00

　　t0.71-8.21

　　P0.4830.00

　　2.3經過12天的治療后，兩組患者肩關節主動前屈活動度較治療前均有明顯改善，提高有統計學意義(P<0.01)，治療組治療后肩關節的前屈活動度較對照組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

　　表3兩組治療前后肩關節前屈角度比較(度數)

　　組別例數(n)治療前(度數)治療后(度數)tP

　　對照組2860.00±14.7980.54±8.97-7.550.00

　　治療組2861.39±12.5185.11±8.61-8.440.00

　　t0.25-2.46

　　P0.810.02

　　2.4經過12天的治療后，兩組患者肩關節主動外展活動度較治療前均有明顯改善，提高有統計學意義(P<0.01)，治療組治療后肩關節的外展活動度較對照組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

　　表4兩組治療前后肩關節主動外展活動度比較(度數)

　　組別例數(n)治療前(度數)治療后(度數)tP

　　對照組2855.57±13.0769.18±8.03-7.360.00

　　治療組2857.54±10.4073.50±9.16-9.250.00

　　t-0.84-2.11

　　P0.410.04

　　3.討論

　　卒中后肩痛病因復雜，現有研究認為卒中后肩痛與關節囊粘連、患側上肢不當拉拽、肩袖損傷、腱鞘炎、區域疼痛綜合征、痛覺過敏等因素有關[3]。肩痛極大的影響了患者康復治療以及功能預后，嚴重時有引起患者焦慮抑郁，目前臨床常采用針灸、超聲波、超短波、蠟療、激光等傳統、現代康復治療手段，但每一種治療方法只能解決部分病因所致的疼痛，不能完全有效改善肩痛。泥灸具有多種物理及中醫藥療效，在臨床已用于腰腿痛、肩周炎等疾病的治療，并取得較好的療效[7-8]。

　　熱敷蠟泥塊中藥成分主要是活血止痛、活血療傷、破血消癥藥為主，呈細微顆粒狀藥物，有助于離子滲透，提高療效，所以，蠟泥外敷具有溫經散寒、活血逐瘀止痛之效;將蠟泥加熱后外敷肩關節處，還可產生局部熱療的作用，熱療治療卒中肩痛也已被證實具有擴張毛細血管及增加淋巴循環，促進局部的炎癥等病理產物吸收，以及神經興奮性，降低痛閾[4];蠟泥逐漸冷卻后體積逐漸收縮，會對皮膚及皮下組織產生柔和的機械壓迫作用，可預防組織內炎癥物滲出，又可以促進滲出物的吸收，進而減輕損傷組織水腫，加速周圍神經等組織的修復[9]。

　　本研究發現在指南推薦的康復治療的基礎上增加泥灸治療后，在VAS疼痛評分、上肢FMA-UE評分、以及肩關節前屈、外展主動活動度均對照組有明顯的改善(P<0.05)。對照組治療前后同樣有明顯差異，考慮與指南推薦的康復治療方法可以盡量避免錯誤的拉伸及姿勢、改善關節囊粘連等作用減輕患者疼痛及提高關節活動功能，而在改善肩袖損傷、腱鞘炎、局部疼痛綜合征以及神經痛覺過敏方面改善可能不足，泥灸正好彌補上述不足，所以治療組療效優于對照組。

　　綜上所述，泥灸聯合常規康復治療可以明顯減輕卒中后肩痛，并明顯提高肩關節活動能力，值得臨床推薦使用。

　　本研究存在樣本量少，試驗時間短，未設立雙盲、安慰劑對照試驗，尚須進一步展開大樣本、多中心臨床觀察得出更客觀的研究結果。

　　【參考文獻】

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　　[7]馬元，關之慧.中藥泥灸在腰腿疼痛患者中的應用效果分析[J].新疆中醫藥，2019，37(4)：42-43.

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　　[9]郭鳳紅，范鵬，張遜，等.蠟療臨床應用新進展[J].中華全科醫學雜志，2018，16(3)：465-469.